急性疼痛治疗发展方向

　　国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为:最近产生并可能持续较短时间的疼痛。随着镇痛技术的发展,对急性疼痛的治疗已经从既往的保守治疗改为积极主动治疗。保守治疗的方法往往是在患者已不能忍受疼痛时,根据患者的需要肌注或静注镇痛药物,而积极主动的治疗则包括患者自控镇痛、硬膜外镇痛和连续神经阻滞镇痛等。目前,对急性疼痛采用多模式镇痛和超前镇痛疗法,提倡联合多种药物镇痛,同时强调在手术前预防疼痛的发生,并减轻或预防术后超敏状态的形成。

　　多模式镇痛：就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施,以达到更好的镇痛效果,同时将副作用减至最小,这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。通过联合应用阿片类药物、区域阻滞药和非类固醇类抗炎药(NSAID),可在减弱中枢神经系统接收到的疼痛信号的同时,抑制外周疼痛信号的发生。

　　超前镇痛：是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施,防止神经中枢敏感化,减少或消除伤害引发的疼痛[1],可避免中枢神经系统过度兴奋,从而减少术后镇痛药用量,抑制神经可塑性的形成[2]。

　　阿片类药物镇痛效果确切,但会引发恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、肠蠕动减慢等多种不良反应,限制了其应用。传统NSAID可将镇痛效果维持至术后炎症阶段[3],但因其会无选择地抑制环氧合酶(COX)-1和COX-2,因此会在发挥抗炎、镇痛作用的同时,诱发消化道溃疡、血小板功能异常和肾脏功能损害等不良反应。塞来昔布(西乐葆?)为选择性COX-2抑制剂,其较传统NSAID的胃肠道安全性更好,对血小板功能的影响轻微,不影响出血时间[4]。已有多项研究显示,使用塞来昔布不增加术中出血量,也不影响骨愈合[5]。

　　塞来昔布:中枢、外周双重镇痛

　　手术或创伤等组织损伤会导致炎性介质释放,从而激活外周伤害感受器,后者被激活后,伤害性信号便会经脊髓上行传导束传至丘脑和大脑皮层,这些信号在中枢进行整合后就会使人产生疼痛感觉。中枢神经系统又经下行传导通路对疼痛进行调控[6]。阿片类药物可与位于脊髓后角胶状质感觉神经元上的阿片受体结合,阻止疼痛信号传入脑内。而塞来昔布则通过抑制外周和中枢COX-2的表达抑制痛觉超敏,发挥双重镇痛作用。

　　外周：外周组织损伤后,炎症会诱导COX-2的生成,花生四烯酸会在COX-2的作用下生成前列腺素。前列腺素的增加会激活外周伤害感受器,使其发生一系列改变,从而使伤害感受器的兴奋阈值降低,对外来伤害性刺激和无害刺激的敏感性增加。塞来昔布在外周抑制COX-2,从而抑制导致疼痛的炎症因子的产生,并抑制外周痛觉超敏。