主持人：各位搜狐的网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间。欢迎大家点击由中国肝炎防治基金会在搜狐健康乙肝频道主办的“共抗乙肝123”系列专家访谈栏目，今年我们的系列访谈共有6期，今天是我们系列访谈的第5期。今天我们谈到的主题是如何正确认知乙肝耐药。

　　大家都知道乙肝病毒的耐药问题已经是一个老话题了，它曾经困扰了很多乙肝朋友，直到目前仍有很多乙肝朋友谈耐药色变，甚至因噎废食不敢开始口服抗病毒的治疗。在口服抗病毒治疗药物已经上市10年后的今天，对于耐药，临床医生积累了大量的临床经验，逐渐认清了耐药是口服抗病毒治疗药物的共性，随着新的临床研究数据不断的发表，医生对管理乙肝口服抗病毒治疗耐药的技巧也在不断提高，从以前被动的换药，到现在的优化治疗，耐药已经不再是克服不了的难题。

　　今天我们非常有幸地请到了两位嘉宾来跟我们谈一谈关于这方面的话题。我首先介绍一下作客我们访谈间的两位嘉宾，首先这位是广州南方医院的侯金林教授，侯教授欢迎您。

　　侯金林：主持人好，各位网友好。

　　主持人：另外一位是我们《南方都市报》资深的健康周刊主任记者曾文琼老师。

　　曾文琼：你好，大家好，很高兴能在网络这个平台和大家见面，非常高兴。

　　主持人：今天我们非常感谢两位的到来，那现在就进入我们今天访谈的主题。首先我想请问一下两位，关于乙肝耐药的问题，想先了解一下，从临床上，包括病人，以及媒体，这两方面有什么现象?请侯教授先跟我们介绍一下，您在门诊中间，或者临床上接待过的病人当中，他们是如何看待乙肝治疗耐药的问题?

　　侯金林：因为实际上乙型肝炎病毒耐药对于乙型肝炎治疗是一个比较老的话题，但是跟细菌耐药比较起来是一个新的话题。因为乙肝病毒耐药大概是从96年开始逐渐了解一些知识，96年以前我们根本不知道乙肝病毒到底有没有耐药的。现在我接触到的病人，包括我那里的病人，也有其他院转过来的，急需治疗的一些病人，还有我新开始治疗的一些病人，总的来说，新开始的治疗有一部分病人比方说我开始给他准备用抗病毒药物治疗，他就关心一个非常重要的话题，他担心会不会在治疗过程中产生耐药，如果产生了耐药怎么办?包括以前就有很多人担心耐药，不敢治疗，现在大部分的，在我的病人里面通过一些交流、教育，有些病人对耐药有些了解，那么他就清楚一些问题，耐药过程中怎么来处理。但是我觉得普遍来看各个医院肝病的门诊，接触到乙型肝炎的病人需要抗病毒治疗，普遍有一个顾虑，就是耐药性的问题。这样的话，有的病人就不敢使用抗病毒药物治疗，这是一类病人。第二类一些病人在治疗过程中，他一旦出现了耐药以后，他就比较惊慌失措，不知道该怎么办?或者第一反应就非常恐惧，就把这个药物停了下来。这样的话，因为停药以后，就会引发有的病人没有达到治疗的宗旨，引发了病毒转化，甚至出现了一些其他的问题。所以到现在为止，我遇到的病人最主要是两类：一类是开始担心耐药，不敢治疗，甚至他是一个非常必须进行抗病毒治疗的病人;第二类就是他一旦感觉到出现了有耐药的迹象，他就不敢再继续治疗了。所以这是最主要的两类病人。

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　　主持人：从侯教授的介绍中，我们可以看出来，广大的乙肝患者对耐药的问题非常关注，同时可能由于他认识得不清楚，可能会造成一些对抗治疗产生影响。接着曾老师能不能给我们介绍一下，媒体最近一段时间，包括这两年对乙肝耐药的报道是一个什么样的情况?

　　曾文琼：其实我是非常同意侯教授的观点，患者的恐惧心理的确是有的。因为我们媒体的话是作为一个载体，我们是作为健康报道的，我们是在专家和读者之间的一个载体，通常我们写报道以后，会收到很多单子的反应。实际上耐药这个话题的话，乙肝在中国也是很多年成为很多人的一个话题，耐药的确是96年，专家才发现的。作为媒体来说的话，对于乙肝病毒的报道，它会觉得要找一些新的话题，或者有些新的东西，就会导致一旦耐药的问题出现的时候，媒体会非常集中地去报道。从某一种程度上，就给我们的患者心理上的压力会非常大。我印象很深的，我曾经参加一过会，我当时也发现了耐药的问题，上面也公布了有30%左右的患者都出现了耐药。当时我就写了一篇文章，编辑一回去一看，作了一个很大的标题，说三成以上的患者都耐药。当时一登出去了之后，很多患者打电话进来，他们很紧张，就说是不是有这么严重，我们是不是无药可治，就是这样的一个程度。

　　所以的话，我当时也反思了这个问题，觉得自己抓了一个很好的点，包括很多媒体也这样大篇幅地去报道，这几年报道的也比较多。但是我发觉，后来跟患者接触到以后有一个问题，现在的信息非常发达了，他会获得很多种信息，他也很注重在媒体上获得信息，但是我发觉他们的信息相对比较片面，它不能很科学地把它综合起来，所以他们的心理压力，以及我最近采访到一些专家，他们跟我们说，有些患者因为担心耐药，自己擅自停药，导致中毒干肝病的发生，甚至死亡的。就是年纪轻轻地有一个企业家，大概35岁，就这样没了，人很快就没有，到医院去抢救，很快就没有了。所以的话，我就觉得从媒体的角度来看，应该关注耐药这个问题，但其实也应该传递更多的信息。比如说耐药出现了以后，我们该怎么办?我们应该怎么样获得医生的指导?接下来，我觉得媒体在这一块相对是比较弱的，只是把问题提了出来，但是该怎么做，患者该怎么做?我今后的乙肝治疗之路该怎么做，他们很多人都是迷盲的。不知道侯教授有没有这样的感觉?

　　侯金林：实际上我过去也遇到过同样的问题，今天你说反思，我也说反思。过去我们大概2007年有关一篇报道，有关耐药的报道在媒体上发表，报道以后，我们当时希望病人非常重视这个耐药，目的也起到了，病人要定期的检查。我就发现有的病人拿着报纸，说看看我是不是耐药?病人说是不是耐药，那我就跟他检查，因为他很长时间没有来检查。我检查了后，确实是耐药，就起到了非常好的作用。这个病人的早期干预，就起到了效果。但是同时另外一个方面，也发现有的病人看到这个报道以后就害怕，害怕抗病毒治疗，又出现了耐药。所以这样的话，我们做了一个非常重要的任务，就是怎么样跟病人来交流，跟网友交流，更正确耐药的知识，既重视它，不要过分的恐惧和担忧它。

　　曾文琼：因为重视了以后，你怎么样去解决，我觉得这才是大家最重要的一个问题，不是把问题提出来仍给大家。我觉得媒体在这一块，我们应该要做更多的一些工作。

　　主持人：从两位的介绍，我们可以看出来，广大的乙肝朋友对耐药的问题比较担忧，可能一方面是我们的报道方面有欠缺，大力报道可能是一个方面，另外一个方面，可能是他们对乙肝耐药的认知还没有完全了解，所以会造成他们的一些恐惧。对吧侯教授。

　　侯金林：对。

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　　主持人：接下来您能不能给我们乙肝朋友介绍一下，如何该正确认识乙肝口服抗病毒药物的耐药问题?

　　侯金林：因为有关耐药，实际我在临床上很大的一部分工作，怎么样如何正确地管理耐药，怎么样去早期发现，用什么方法解决耐药，怎么样叫病人把耐药引起的不好的东西减少到最低的程度。因为在最早，抗病毒药物，比如说贺普丁一上市，99年上市以后，整个开创了抗病毒的一个新阶段，口服乙肝病毒抗病毒治疗进入了新的阶段。在这过程中，包括我们医生也是一个不断地学习过程，包括我们医生自己也开始经历一些阶段，感觉到这个病人出现了耐药，非常担心。我们最早遇到耐药的病人，我们也分析了他耐药的一些特点，然后他转氨酶高了，我们又非常担心，但是当时又没有其他的药物选择来治疗这种耐药的病人，当时没有现在这么多药物。这样的话就造成了一些临床上的医生非常担心这个事情，那么在这个基础上，进一步这个信息到了病人那里，造成了对耐药的误解。随着我们对耐药特点的认识，再一个随着最近几年新的一些药物临床的应用，我们发现，耐药的毒株，这个毒株耐药要逃避药物，他本身要付出代价的。我们就说这个病毒，它是牺牲了复制，换取了耐药。病毒为了在身体里边继续地苟且偷生，病毒就要牺牲它的复制。总的来说，出现了耐药的病毒，相对复制能力就低了。复制，就是病毒一变二，二变四，它复制的能力就低了，这是对病毒本身的了解。再一个有的药物，比方说针对耐药的病人，有可能出现耐药的，通过调整一些治疗方案，这样的话，大家就对耐药的管理更有了信心，通过一些优化措施可以减少耐药的发生。所以他整个造成了现在对于耐药的现状的担忧，特别是有的病人过分地恐惧，不敢开始抗病毒治疗，是最近这些年抗病毒药物发生发展的历史原因。

　　曾文琼：那您觉得有这样的一个发展历史，但是已经过去了很多年。从96年到现在，您觉得是不是，这么多年了，实际上我们已经有一定的方法去对付它，而不必要是恐慌，完全是无药可治的，是不是这样?

　　侯金林：对，最近这些年的进展，第一个通过对病人的管理来提高整个预防耐药的水平。

　　曾文琼：病人管理具体是怎样的?

　　侯金林：病人管理是我们后边要讨论的话题，病人管理实际上我们在临床工作当中，你治疗的是一个病人，必须所有的东西以病人为中心。一般我采取的程序是，这个病人是慢性乙型肝炎病人，有肝炎活动，那我开始治疗的话，我大概花一定的时间，10—20分钟我会给这个病人讲，为什么要使用抗病毒治疗，这是第一个。

　　再一个抗病毒治疗药物有什么优点，特别是包括这个药物有可能的缺点，但并不是因为这个药物有缺点，我们就不开始用抵病毒治疗。还有一点最重要的是在治疗过程中，怎么样定期检查病人?这样的话，有利于发现一些治疗过程中存在的问题。比方说我如果开始抵抗病毒治疗，第三个月，如果这个病毒抑制得不是特别好，那么我下一步该怎么办?或者是治疗的时间长，这个病人，病毒反跳了，那我进一步再该怎么办?就是有预见性的，像种植专家，种粮食，我种上了以后，看看将来的收成怎么样，治疗病人也是，通过定期的检查，就发现了一些问题。预测他治疗的效果，减少他耐药性的产生。所以这些事情，都要给病人有一些交流，让病人非常重视这个信息。我也给病人写在那里说，在治疗的过程中，你要注意定期复查，什么时候来复查，比方说我们现在建立了一个病人管理的档案，给每一个病人建立了一个档案，放到这里边，这样的话，这个病人如果记得他在规定的时间来复查，随访，那就好了。如果没有来，我们会通过打电话，通过发短信，跟病人联系，希望他来复查。通过这些措施，原来我们的病人只有50%，这样“保修”的定期检查，相对好一些。而现在差不多可以达到80%，如果你非常重视的话，这样就变成了一个主动管理病人的过程，形成跟病人的互动，那么带来的最大的好处，就是给病人带了一些…比如它的疗效，减少的耐药性，甚至在管理时间长的病人，我们都发现了，在临床实际当中，实际上很难发现早期肝癌，我们对它进行了干预以后，这个病人完全可以治疗。

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　　主持人：所以说现在我们对耐药整个的管理，有非常好的手段，尤其是刚才侯教授介绍的，对病人随访机制的建立，不仅仅是预防耐药，同时对肝癌的发生也能够早期的发现，这对以后是非常好的。我们今天谈的是耐药的问题，您能不能介绍一下，因为广大的乙肝朋友们听到耐药这个词听到很多，但是他们可能具体对耐药的理解会有一点点误差，您能不能给我们具体介绍一下乙肝耐药的话，具体代表了什么?能不能介绍一下，是不是我们乙肝治疗必须面对耐药这个问题?

　　侯金林：我们治疗乙肝的药物有两大类，一类是口服的核苷酸药物，另一类是打针的，普通的“干扰素”，长效“干扰素”，这是抗病毒的药物，其他的还有很多的护肝药。在这两类药物里边，如果这个病人使用药物，特别是口服药，使用药物开始治疗以后，它的病毒很快地下降。但是在一些病人治疗到6个月以后，大部分都是在6个月以后就会出现病毒反弹，检查的时候，病毒开始下降，之后速度又上来了，高了，这样的话，临床上就提示这个病人是耐药。当然针对不同的药物，还有不同耐药的特点，耐药点也是不一样的。比方说，贺普丁这个药物，和素比伏差不多，也有耐药的特点。这样的话，临床上通过一些方法，在实验室证实它到底是不是耐药的，大概耐药的话，就这么个定义。

　　很多病人也知道，用药用得就发现了，病毒这一次，最后治疗了一段时间，10的3次方以下，后来一复查，10的4次方，那病人说我是不是耐药了?通过实验室的检查可以确定他是不是耐药。到现在为止，所有口服的核苷酸药物都带有不同程度的耐药性，根据它治疗的时间，长短不一样。有的核苷酸药物有共同耐药的特点，大概我们把耐药的药物分类的话，阿德福韦是单独耐药的特点，拉米夫定，还有替比夫定，还有恩替卡韦，博路定，有它耐药的特点。这样的话，如果这个药物耐药了，那就要选择另外的药物来加药，来治疗。所以耐药的定义和概念上，含有一个交叉耐药的含义在里面。

　　比方说，如果拉米夫定耐药，素比伏耐药了，还有博路定耐药了，都可以加阿德福韦来治疗。这大概是老话题，现在也有一些新的策略，有的正在研究，有的已经有一些结果。通过临床上早期治疗，通过检测病毒，如果应答不好的病人，早期干预治疗，特别是24周这个时间点，如果这个病人治疗了24周，在检查病毒抑制的时，就加入药物，这样的话耐药产生少了，就提高疗效了。还有一种策略，一开始有两个药物，联合治疗，也可以使耐药产生。但是这些方案不太多，现在需要做进一步地评估和研究。

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　　主持人：所以现在我们临床上对于耐药的创意，也是有很多的方法可以进行选择。

　　曾文琼：刚才听到侯教授说，我是跑了10年的健康，里面还是有蛮多很专业的问题，我想对于一般的患者来说，那是一个很高深的问题。我听了后就有一种感觉，实际上在耐药的问题上，患者的态度是很重要。现在有这么个方法，如果他只是恐惧，如果他放弃，就很可惜。我觉得在这个过程当中，我的感觉就是这样，无论是作为媒体，都应该传达一个正确的信息给患者。另外的话，患者也应该信任医生，我觉得这是一个蛮好的方法。自己学会一些知识，然后自己用什么药，该用哪些药，到底应该怎么样进行检测，我觉得如果你信任一个医生，由医生来安排你的话，你的依从性很好，那就会能得到一个比较合理的治疗，是吧?您觉得呢?

　　侯金林：从医生的角度来讲，我也结合我自己的工作当中，我给病人说到这个事情，我是不是跟他沟通到位了?比方说我说了一个事情，这个病人他有没有听，他是不是听懂了?懂了，有没有按照这个事情做?比方有的医生，我给病人说了，但实际上这个病人没有听懂，懂了也没有做，懂了可能还不一定信，信了未必做，但是实际上，沟通环节非常重要，就是把正确的信息怎么最后落实到，让病人按照这个来做。

　　曾文琼：所以我特别赞同您刚才说的定期回访病人的管理，从我了解的情况来说，只有极少数的三甲的医院才可以做好，完善患者的管理工作。我们以前也采访过一些医院，肝病这种慢病的管理，如果医院能够发挥这样一个患者管理的作用，对患者进行定期的随访，其实能改善患者很高的依从性。包括细致到耐药这一块的话，也会觉得，如果他的依从性很好，在解决耐药的问题上，也会很好。

　　侯金林：实际上我在过去，我有几个非常。我觉得他现在看上去，这个病人有10多年了，看上去非常值得探讨的一个例子，典型的病例。比方在过去，我98年开始口服核苷酸药物治疗的时候，他那时候已经肝硬化了。但是这个病人，因为那时候有明确的肝硬化，有腹水，那么他就非常担心，于是我们跟他交流，然后他定期的每三个月来，从阳江跑到广州来检查。到现在为止，这个病人一直治疗得非常好。比如有个病人的侄子，他的亲戚在广州，他也是一个乙肝患者，但是他在中间治疗了一段时间以后，他工作非常忙，他就把药停了下来。停下来以后，就没有再继续治疗。后来在复发的时候，他比较信任我们，我们和另外一个医生，给他做B超，体检的时候，发现他长了一个小肝癌。他最后经过治疗以后，肝癌到现在，两年都没有复发，然后再开始系统上的治疗。我觉得这两个病例，就非常典型，很有说服力。这样使得非常重视病人的管理，我们觉得如果这个病人没有管理到位，可能我医生没有跟他交流得非常清楚，因为这个工作看上去非常繁琐，病人有时候可能难以理解，但是这个对病人是非常重要的。

　　曾文琼：还有短信平台的定时提醒。

　　侯金林：我们最早让他通过我们自己的一些科研费用，我们在随访的过程中给病人提供这些服务。这完全是一个，从医疗上的服务，对于这个病人来说，我说我们借助这个循环系统，比方说我们有的病人，我们可以不可以马上清除病毒，但是我们可以给它控制病毒，我们要始终去安慰这个病人，常常去帮助这个病人解决他遇到的一些问题，我觉得这是一个从人文关怀角度来说。

　　曾文琼：咱们的患者有这么好的服务，能积极地配合，而不是把我的隐私泄露掉了，你不要来烦我。实际上我们也采访了很多，就发觉，如果你的依从性很好，能定期地去检测，接受医生的建议进行调养，继续用药，其实效果是非常好的。所以从我的感觉和经验来说，还是建议咱们的患者能积极地加入到医院的患者的管理当中，到这个系统中能得到一个很好的关注。

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　　主持人：它的意图可能不仅仅是治疗效果会更好一点，同时包括疾病下一步的进展也会得到很好的预防，做到早期发现。通过两位的介绍，我们可以看出来，以前我们可能对耐药是担心和恐惧，可能现在通过一些家庭随访，还有一些耐药以后，积极地处理方法，对于现在的耐药，已经有一个非常好的，成熟的解决方法。所以患者不用特别地去担心耐药这方面。可能我们在以前的访谈中，也有很多的乙肝网友，他们提出这样的一个观点，他们经常会看一些报道，因为报道上会谈到各种您刚才谈到的抗病毒药物耐药的比例。他们看到这些数字以后，比如说有些是非常高的，有些可能是非常低的，也会觉得非常地害怕。或者他正在服用这种耐药比例非常高的药物，这方面的话，您能不能给我们网友们解释一下，如何正确地看待这个问题。

　　侯金林：耐药比例的高低，肯定不同的药物有差别。但是这个数字只是一个数字，当然耐药的比例，低的药物，有它的优点。但是我们在临床上用药，我始终强调这一点，我们用这个药物的优点，避免这个药物的缺点，就像用人一样。比方我早期用的，用的历史时间比较长的，贺普丁这个药物，当时用的时间非常长，它安全的数据非常多，用的病人也非常多，全世界至少有超过100多万的病人在用这个药，所以它强调的是安全的治疗，是非常多的。耐药发生后，我们可以通过早期预测，在一定的时间内联合治疗，耐药引起的不好后果减少到最低。但是也有的，比方说耐药，低的药物是他的优点，但是他的价格贵，他现在用的时间还没有那么长，他需要对更多的人去评估他的安全性等，当然每个药物都有不同的特点，所以不是说光看到一个数字来做这些…

　　主持人：这样就会影响他治疗方面的医从性，可能就得不偿失。

　　侯金林：对。

　　曾文琼：其实我也有这种感觉，因为我们作为长期跑健康治疗这一块，我们也会经常地去参加一些会，然后发布一些数据。但是从我个人的经验来说，如果涉及到一些数据方面的，或者一些比较，哪些药物好，哪些药差的话，我们通常不会在媒体上去把它登出来。因为我觉得你没有一个详细地、专业地去说明，患者就不能去做这样的选择，所以我们在报道上，我们可能会报道一个观点，但是我们对数字的要求，比如说这样的比较，因为我们也了解到，很多的一些数字上的比较，跟它的研究方法，采取数据统计的方法，各种不同，所以的话，我觉得媒体在这些比较上面应该尽量地避免。

　　侯金林：对，因为具体的数字，虽然是个数字，但是透过数字里面有很多专业性的东西。病人朋友请相信绝大多数的医生，规范医院的医生，他是把他确实认为最好的药物，对于你比较安全，价格，它的耐药，副反应，疗效方面等综合的因素跟你做出一些推荐和选择判断，我觉得这是非常重要的，也不用光看一个数字。

　　曾文琼：对，因为总觉得数字里面含的意义太多，作为一般患者的话，他只需要了解一些普通的知识，最重要的是和医生交流，而且你要找到一个你自己信任的，有水平的医生，一直跟着他接受治疗，我觉得是一个蛮好的方法。

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　　主持人：刚才您介绍了患者的医从性，包括定期的随访，是乙肝治疗成功，或者取得一个好的疗效的一个很重要的方面。那从这方面同时也可以早期地发现是否耐药，能不能具体谈一谈，比如说如何做到定期随访，能早期发现乙肝耐药?比如说他需要三个月去做一次治疗，还需要做一些什么样的检查?

　　侯金林：实际上依从性太专业，用简单的话，我们给病人制定一整套的治疗和检查，包括他在哪个时间点来该做什么检查，为什么要做这些检查，跟病人交流清楚，希望病人按照这个东西来做。如果他按照这个来做的话，对病人来说，就减少了他耐药的产生，提高了他临床治疗的疗效。有的阳性病人，将来长期追踪的话，治疗本身又是一个预防，通过抗病毒的治疗，减少肝硬化、肝癌的发生，预防肝硬化、肝癌。同时也有个重要的任务，就是通过定期的检查发现他有没有耐药。这样的话早期治疗肿瘤的话，肝癌的发病可能会治愈。这是一个一环扣一环的环节，这样的话就需要病人来配合你做这个事情。

　　当然在临床上，我们对于慢性乙型肝炎病人使用抗病毒的药物，大家各种治疗的指导意见，都提出了一些关键的时间点。比方说你在治疗12周，开始用药以后，治疗12周，治疗24周，治疗1年，然后要检查。这三个时间点是最重要的，另外希望病人每三个月能定期检查，这样的话，比方说我在24周这个时间点检测，我就可以预测他，治疗两年的效果，出现耐药的可能性怎么样，治疗的疗效怎么样。如果在24周这个时间点检测，这个病人病毒控制得不够理想，那我们可以加一个药物来调整治疗，这样就提高了疗效，减少耐药性。

　　比方现在国家“十一五”重大专项里边有一个优化慢性乙型肝炎治疗的一个研究，是我们医院负责的，我们也是希望通过国家的项目给病患、合适的病人提供免费的治疗，入到这个研究里边，这样的话，这些药物都是安全的，然后优化，给病人更好的方案。优化就包括优化时间点，定期检测，加药的时间点。

　　曾文琼：侯教授您说了这么多，我特别想了解一下，刚开始你们在建立这个系统的时候，乙肝的患者愿意主动地接受你们这个服务，还会不会有一些另外的想法?

　　侯金林：因为最早，大概实际上这个事情，大概92年，94年的时候，那时候我在英国一所医院的时候，在那里学习，然后看到他们有这个系统，病人通过计算机的软件，通过病例档案对定期对病人进行集中。当然因为他们的机制体制跟我们不一样，他们的病人有家庭医生，我们的不一样，病人可以到处游走。这样的话，我们的就有这个想法，要建立这个系统。大概是从10年前开始形成，有一些个别的个人来问，然后慢慢地病人的数越来越大，到现在差不多有2500个病人。这样的话，病人就说我主动地把我化验单放在这里，你管理比我们管理得好，我把化验单拿回家以后，放在那里，最后揉成一团纸，结果化验单全没有了。这样的话，慢慢地病人就非常重视，甚至有些领导，他说你这个档案比我们做得好，交给你们我觉得很放心，然后这个东西就慢慢地建立了起来。

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　　主持人：在具体病人建立随访系统的时候，需要一些技巧，需要慢慢地积累。刚才侯教授介绍的，定期的随访，一些时间点，包括定期随访周期，这也是经过大量的研究得出这样的一个时间点。如果不按照这个科学根据来做的话，可能对他，比如后期出现耐药以后，对后期的影响会非常大。

　　侯金林：对，比方说现在慢性乙型肝炎抗病毒的治疗，一般来说，我们三个月给病人检测一次，它的转酶，病毒的定量，有的长短不太一样，病情的轻重不一样的病人。这样的话，为什么?因为这个病人出现耐药会有一个过程，往往开始是病毒控制得不够好，然后先是病毒升高，慢慢升高一段时间，然后再出现转氨酶升高。如果我在病毒升高的时候，转氨酶还没有升高，就发现它了，对它干预，这样的话，病人就避免了一次转氨酶的升高，癌细胞生成的一个阶段，这在临床上，病人的管理是非常重要。比方说，另外一个经典的例子，慢性乙型肝炎的病人，特别是超过45岁的，即使他抗病毒治疗，每隔半年要检查一次B超和甲胎蛋白，这样的话，因为抗病毒治疗减少了肝癌的发生，减少了肝硬化的发生，但是毕竟不是不发生。这样的话就可以早期的发现，然后采取早期的治疗，对病人来说，就把他的损失降低到最低限度。所以从这一点来说，是非常重要的。

　　曾文琼：实际上从病人的角度上来说更省钱，宁愿在这三个月，或半年的检测下，多花几百块钱去做检测，也不要等以后，等到有更严重的事情发生的时候，然后再做。

　　侯金林：因为检测的时间间隔并不是随意认可的，是做过非常多的，通过对病人长期的调查，分析它给病人带来的好处，成本效益，然后做出来的评估。

　　主持人：对于耐药的话题，很多乙肝患者或者网友对这个话题的认识有一些误区。比如我们在前期的调查中有很多患者提出耐药的问题，他们认为是一个药物长期使用，就会产生耐药，他就认为应该吃吃停停，或者这一段时间我吃吃这个，那一段时间我再吃吃那个，这样就不容易产生耐药，这也是在我们临床上，普遍存在的一个误区。

　　曾文琼：我也想接着他的话题问一下，实际上我们不仅是乙肝耐药这一块，我们在其他的采访，比如说做抗生素耐药采访的时候，有专家就提到，中国人特别喜欢自作主张，不知道您是怎么认为的?比如他感冒了，医生给他开个药，你要吃抗生素的，你发烧了，然后有7天的药物。通常都是这些患者，我吃了两天、三天，我没事儿了，我喉咙不痛了，我不发烧了，就马上停药。结果他们说，就是因为这个原因，造成了耐药。我们在平常的接触当中，也的确是碰到了很多读者有这个问题，他们发电子邮件给我们提问的，他们也提到这个问题，他们也认为所有的药，像中国话说的“是药三分毒”，他们都会说我不能长期用这个药，我得换。媒体也感觉到，碰到这种问题，不知道侯教授有什么见解给到大家。

　　主持人：或者他们觉得我吃了一段时间，感觉身体挺好的，也使用了很长时间，没有其他的问题，他就自己停掉了。

　　侯金林：首先我说一下，因为问到这个问题，我说一下肝病的特点，我们说慢性乙型肝炎，包括丙型肝炎也是，最重要的特点，肝脏这个器官是个沉默的器官，什么叫沉默的器官?这个器官不像心脏，跳动，不像肺，有问题了，呼吸不干净，咳嗽。而肝病一直到它非常重的时候，它可能没有任何症状，就是沉默的器官。肝炎病毒是沉默的杀手。肝炎很多程度上是沉默的进展，静悄悄地在进展，没感觉，感觉不出来。只是抽血检查的时候，他检查发现病毒阳性。这样的话，他用了这个药以后，可能心理上感觉好了，实际上并不是疾病症状的改善。这样的话，最关键地是要检查，检查他肝脏硬化的改变，检查病毒的改变，我要强调一点，检验是非常重要。另外刚才你提到，有的病人，甚至个别的医生觉得对于耐药性的监控，觉得这个药应该停一停，吃一吃，甚至有的出现吃一天，停一天，这种观点绝对是错误的。因为你给病人吃一段时间药，把药停下来，就会带来停药以后活动的风险。停药以后病情加重了，没有达到治疗规定的标度，就把药物停下来。你停一停，用一用更容易产生耐药，比持续的用更容易产生耐药。这样的话，就会带来一些问题。再一个，吃一段停一段，这些都没有证据，临床上要讲究证据，要做过很多临床实验，临床研究出来的数据才可以。临床个体化治疗，有的医生说我要个体化，个体化并不等于随意化，个体化你要在有证据的基础上，个体化治疗。如果你随意的吃一天，停一天，或者吃一个礼拜，停一个礼拜，你这是随意化，你会带来很多后果。比如说这个病人你给他停药，如果他的病情越来越重，反跳的话，搞不好，这个病人就会得重症，死掉了。我们希望乙型肝炎，现在我们虽然完全不能把病毒清除掉，但是我们希望在药物的控制下，这个病毒不复制，减少肝脏的损害和进展。

　　就像现在的社会一样，现在坏人抓不完，肯定会有的。但是社会很安定，他没有作案的机会，这样的话，经济照样发展，人同样也是这样。

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　　主持人：所以说，随意化的治疗我们要避免，尤其是跟着感觉走的一些患者，可能会有错误的方法。

　　曾文琼：我特别同意侯教授说的是一个沉默的杀手。我想说一下我的一个经历，我先生的的一个很好的朋友，几年前，我们开车到湖南去玩，突然他说他胃疼，之前他说到医院去看过，一直当胃病来治。当时我已经发觉到，我们要上雪山的时候，发现他脸已经变得黄了，我就觉得很有问题。我先生的这个朋友才45岁，他之前没有任何的感觉，但是实际上，等回到广州以后，几天后回到广州，我带他去医院看病的时候，一做CT，B超，就是肝癌的晚期。后来他告诉我，他之前是一个乙肝病毒的携带者，一直都没有进行检测，他也没有留意到自己会有什么，他没觉得不舒服，一直把肝痛当做胃痛，给他看的医生也没有留意到这个问题，结果45岁，半个月就没了，恶性得非常厉害。所以我就觉得，的确从他这件事情上，这么年轻的一个企业家，45岁就没有了，之前完全没有感觉，所有的家人都没有意识到，他怎么会一下子就没有了。后来医生说，他原来之前就有肝硬化，他自己没感觉，然后再发展到肝癌。我觉得这是一个很沉痛的教训。

　　侯金林：对，这种例子非常多，包括我的一个朋友，50岁多一点，他原来也没有事，突然一下子就是肝癌。现在我们的愿望，就是把这种慢性乙型肝炎病人，只要是表面抗原阳性的病人，就定期给他追踪、随访，关注你，如果出现了活动，我早期干预抗病毒治疗。如果有肝硬化、肝癌的可能性，那我们尽早的干预，这样的话，这个病人得肝硬化的可能性，得肝癌的可能性就会减少，这是需要做很多很多工作和努力办得到的事情。

　　曾文琼：对。

　　主持人：因为我们今天谈论的话题是关于乙肝治疗耐药方面的话题，可能很多的，现在关于乙肝的治疗有很多的患者都很关心治疗的成本，这是大家非常关注的一个话题。我想问一下侯教授，是不是耐药以后可能会增加整个治疗的成本，耐药以后，会不会牵涉到住院的问题，也会增加很多的检查费用，对他整个治疗的成本会有一个很明显的提升?

　　侯金林：病人一旦出现耐药，他需要加用药物治疗，需要检查，治疗的成本会相应增加。但并不是耐药就要住院治疗，在我们治疗的病人当中，可以说99%的病人都不需要住院，他继续在门诊随访，只是耐药了，他需不需要住院治疗，那取决于他原来病情的严重性。比方他原身就是肝硬化，那他耐药了，即使不耐药，他也得住院。耐药的话，可能再会增加一些疾病的活动性，这是一个问题。所以我觉得对于耐药的话，因为耐药以后，实际上对耐药的病人的治疗，到底选择什么药物治疗，要把所有的成本加在一起来核算。比如说你要是给耐药的病人治疗，除了考虑他继续加用，或者换药的药物的价格以外，还要考虑到他检测的一些费用，但是药物的价格是非常重要的因素，决定了你后期的治疗。

　　主持人：这么说，可能耐药以后，成本增加是肯定的。但是关键是，就是您刚才提到的，包括依从性，还有定期检测方面多下功夫的话，对这个成本肯定会降低的。但是牵扯到一个依从性的问题，因为我们在搜狐网上，很多的乙肝患者，他们都提到一个问题，现在乙肝治疗他们非常关心药物的价格。从依从性的角度来讲，可能每个人需要量力而行，不一定要选择最贵的药物，就是最好的。简单来说，一个药物长期使用，便宜的药物，如果长期使用，对于它的治疗肯定是有好处。

　　侯金林：耐药以后，比方现在使用的，不管是拉米夫定，还是素比伏，它耐药以后，在中国现阶段可以用的药物里边，加用阿德福韦酯是主要的选择。这样的话，如果你耐药了，拉米夫定，换成博路定是不如加用阿德福韦来治疗的。因为换成博路定，后续对耐药性的问题更突出一些，对耐药的病人，是一个特点。

　　主持人：您刚才介绍了耐药以后有什么治疗，对于前期的药物选择有一些什么建议?

　　侯金林：前期的话，开始治疗的话，当然价格是非常重要的因素。不同的人群，根据自己的经济情况，其他的包括耐药、负反应，长期安全性的数据，它的疗效也是重要的因素，但是经济是一个非常重要的因素。但是总的来说，乙型肝炎抗病毒药物相对来说价格还是比较偏贵的，不像高血压的药物，这样的话也限制了临床医生进一步优化研究这个方案。因为优化方案很贵，这样的话，包括优化联合方案都限制了临床医生的实践，这样使得联合治疗，预防耐药的产生，这个观点不是有太多的证据来支持这个，虽然有些证据，所以需要做很多的，临床病人的追踪，研究和观察。

　　曾文琼：治疗还是不同于其他的慢性病。

　　侯金林：对，因为乙肝治疗看上去是个简单的事情，实际上优化治疗方案，难度是非常大的一个科学问题。

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　　主持人：刚才您谈到，选择药物是一个综合的考虑，不仅仅是它的价格，另外的话，可能也关系它的耐药。您能不能具体给我们乙肝网友们提一些建议，比如我们在选择药物的时候，该如何看待耐药的问题?应该把耐药放在一个什么样的位置?

　　侯金林：对于乙肝，因为慢性乙型肝炎的朋友来说，在开始治疗的时候，你作为一个了解有关这一类药物的一些特点，包括它的反应，价格，耐药性的产生，首先去了解这些药物的特点。再一个是开始治疗，因为现在已经有非常多的治疗已经证实，特别是经过最近这些年的抗病毒治疗，十多年，临床上肝炎活动的病人都明显地减少。将来时间长了，得肝癌，肝硬化的病人肯定也会减少，这个疗效是肯定的。不能因为害怕耐药，你就不治疗。要适应治疗的适应症，就要赶快抗病毒治疗，如果经济条件许可的话。不能因为害怕耐药，就不抗病毒治疗，这是第一点。第二点在治疗过程中要定期检查，看看到底有没有耐药。第三出现耐药以后，现在已经有一些优化出来的方案，专门治疗耐药的病人，不要过分恐惧，把这个药一下子停掉了，这都是错误的观点，是从一个极端走到另一个极端。所以总的来说，包括抗病毒治疗开始起动治疗，估计有可能会出现耐药调整治疗，然后停药治疗，都应该有规范的操作，最重要的，我觉得要跟自己的医生商量。我相信绝大多数的医生，首先考虑的是病人的利益，特别是慢性肝炎病人的利益，要让他得到最合理的治疗的一个过程。

　　主持人：所以说我们的乙肝患者在治疗方面应该跟医生密切配合。另外我想请问一下曾老师，对于乙肝的治疗，因为我们广大的乙肝患者，他们经常会接触到一些媒体的报道，那这方面您对这方面的报道，您对我们乙肝患者有什么建议?比如他们如何去看待乙肝治疗的一些报道。

　　曾文琼：我想先说一个例子，记得我在新闻部跑新闻的时候，我曾经接到这样一个报道，他是一个年轻的小伙子，他当时已经跑到楼上准备跳楼自杀。我去到现场，是什么原因?他说因为他来这边，准备去打工，然后去做体验，他就找了一家很便宜的私人诊所去做，结果那家诊所就说他是“大三阳”，说我必须给你开药，然后你马上把它降下来，你就可以去应聘，否则人家知道你“大三阳”肯定不要你。他是第一次来到广州，他当时把自己带的钱，6000块钱去买，买了以后，结果是什么?全部是草药，不认识的那些草药。当时的时候，他就没钱了，没钱了以后，后来拿回去了以后，发觉自己受骗了以后，他就在朋友的引导下，去了一家正规的医院检查，结果检查出来，他的肝功能完全没有问题，就是被欺骗的感觉。从这个例子来说，当时他要自杀，所以我们去找他。后来就把他解救了下来，但是他当时已经是穷途末路，已经没有办法。其实这种例子，在我们做记者这一行的话，其实遇到过不少，当时给我的感觉，包括像我刚才提到的，我那45岁的那个朋友，就这样，半个月没有了生命。其实我觉得有一个很大的疑点，我们很多的患者，他对这个病很担忧，但是他也关注这些信息，我觉得这是对的，但是有个问题，他们不太会去甄别这些东西。当然这个，媒体也有一定的责任。比如一些广告带来的危害，他们会信任这些。其实我觉得有一个方法，你担心和重视这些问题是对的，但是我觉得你其实有个方法，你应该相信一些权威的媒体，一些专业的版面，还有一些权威的，专业的医生的说法和报道，而不要轻易地去相信一些广告的宣传，我觉得这是一个方法。你学会了基本的甄别以后，你才去关注你的疾病，这样就会有一个比较好的选择。否则的话，你在恐惧和担忧中，你会做出一些盲目的动作，结果给你带来很大的危害。无论是对治疗，或者耐药这一块，比如你恐惧了，你担忧了，但是你不知道怎么解决，也不知道向谁去求助，然后你就自己去停掉，或者干脆就不用这个药，我就很伤心、很失望，我这个病就无药可治，其实不是这样子。刚才听到侯教授说的，其实我们有很多的方法，你自己学会一点的，也不要求你很专业，但是你学会一点的甄别一些信息的来源，学会选择一些权威的、专业的专家和媒体，我觉得这样来的消息是比较好的。不知道侯教授有什么想法?

　　侯金林：我觉得你说的很重要。比方说在病人整个的，他经历过抗病，他经历过不同的医院，不同的医生，在抗病的过程中，他往往会形成自己的一些想法或者观点，包括对通过媒体了解的一些知识，但是实际上，最重要的，我觉得病人不要过分地相信自己的医学知识，因为这个各毕竟是要经过很多专业，你看一个医生，他一生，比方以我们肝病的医生来说，他可能看到几万个病人，每个病人都有他自己的不同特点，所以遇到这种情况，你一定要跟你专业的医生，一起来看一看，商量商量，看看你得到的这些知识是不是正确的，这样的话，包括现在的医生，我始终觉得应该去关注病人，不管从他的疾病上，还是从的心理上都帮助他。特别是现在在中国这个社会上，这类病人受到了很大的社会压力，包括工作、工业、就学，都受到了很多的压力和歧视。我觉得我们作为治疗肝炎的医生，我也不会去做其他的工作，我觉得我们始终都应该关注病人，从很大程度不断地安慰病人，我觉得这也是我的任务。

　　曾文琼：应该是能多一点像您这样的专家。我临时想到一个问题，我们中国的病人实在是太多了，一个专家一天要看很多的病人，所以的话，给病人的解释是挺少的。如果我们的专家，以后能多给病人一些解释，或者和病人有更好的交流，我觉得在治疗这方面会有更好的效果。

　　主持人：通过两位的介绍，我们可以看出来乙肝治疗不仅仅是需要乙肝患者积极地配合医生，同时也需要我们媒体不断地去进行宣传，只有各个方面都参与进来，然后综合起来，我们才能不断地推动乙肝治疗的进步。通过今天的讨论，我们可以看出，尤其是两位嘉宾通过一些非常生动地例子，不仅给了乙肝患者非常多的信息，尤其是给乙肝的治疗…也让我们认识到乙肝治疗的一些进展。综合今天关于耐药方面的问题，首先我们可以看出来，对比10年前后，我们对于乙肝和抗病毒治疗耐药的问题，有很多新的方法。可能以前更多的耐药，现在我们有很多新的策略，比如一些优化治疗，还有一些加强随访，能够早期地发现耐药的问题。同时，就像侯教授介绍的，我们不应该因为耐药，而不敢抗病毒治疗，同时不要因为耐药，就停止抗病毒治疗。所以抗病毒治疗还是我们非常重视的。第二我们可以看出来，对于媒体的宣传方面，今后对于乙肝耐药的宣传，应该更加地客观，可能更全面一些。